Ринопластика. Остеотомия. Септопластика. Что это такое. Ринопластика переносицы Ринопластика без остеотомии

Виды операций Ринопластика Общая информация

Данный блог посвящен способам сближения костей верхней части носа. Эта задача решается путем приближения носовых костей друг к другу.

Исследуя фотографии пациентки до и после операции нельзя не заметить, на сколько шире была верхняя часть носа до нее. Чтобы детально увидеть, на сколько сближены контуры носа в результате операции, положение контура до операции отмечено черным цветом на нижней фотографии.

Фактически сближение носовых костей выполняется при каждой операции ринопластики. Причины этого различны. Далее дано детальное их объяснение.

На трехмерном изображении форма носа выглядит как протяженная пирамида, а на поперечном сечении как треугольник. Поэтому основная часть носа называется пирамидой носа. Верхняя костная часть окрашенная синим цветом - называется костной пирамидой, нижняя хрящевая часть, окрашенная коричневым цветом - называется хрящевой пирамидой.

Таким образом, нос разделен на три основные части: костную пирамиду, хрящевую пирамиду и кончик носа. Хрящевая пирамида и кончик носа состоят из хряща.

После удаления горбинки носа, на его спинке появляется широкое ровное место. Чтобы лучше понять дальнейшее развитие операции необходимо выяснить, что происходит с кожей носа после удаления горбинки (рисунки вверху).

На схеме представленной выше добавлен новый элемент - кожа. Кожа эластична и в силу этого крепко держит костный и хрящевой каркас под ней, придавая носу его размер и форму. На схеме кожа обозначена синей линией.

В ходе операции изменяется форма, размер, позиции костей с хрящами, кожа при этом остается в неприкосновенности. В конце операции кожа помещается обратно на каркас носа, так чтобы она как можно плотнее прилегала к нему.

На схеме вверху изображена ситуация после удаления горбинки носа. Наглядно видно, какой внешний вид останется, если остановиться на данном этапе. Нос слишком широк, кожа выглядит как непривлекательное ровное место на спинке носа. Поэтому необходимо сузить широкое основание носа, дабы он не выглядел слишком широким и принял выдержанную красивую форму.

Уменьшение ширины носа происходит за счет сближения его стенок к перегородке и друг к другу соответственно. Затем кожа самостоятельно приспосабливается к новому носу, и он по-прежнему представляет собой треугольник в поперечном сечении.

На схемах представленных выше видно, какой путь проделывает кожа, приспосабливаясь к новой форме носа. Разумеется, существуют несколько хирургических способов, помогающих коже приспособиться к ней. На практике кожа имеет проблемы с приспособлением к новым контурам носа в исключительных случаях.

На данной схеме изображены стенки носа после удаления горбинки. После сближения стенок носа заметно изменяется спинка носа - исчезает широкая зона на переносице. На практике происходит сближение костей костной пирамиды, а хрящи хрящевой пирамиды сами следуют за ними, так как хрящи стенок носа прикреплены к костям.

Перед Вами наглядный пример того, как выглядит нос пациента после операции по удалению горбинки, если не сближены кости носа. На фото справа нос приобретает более приятные формы после сближения костей, однако многие дефекты еще остаются, так как операция продолжается.

Перед Вами те же фотографии, но с метками, показывающими позиции костей до и после их сближения. Красные стрелки показывают, как уменьшается расстояние от одной стенки до другой. Синим цветом, обозначено, как ровное пятно на спинке носа, образовавшееся после удаления горбинки превращается в "правильную" кривую после проведения операции по сближению костей.

Для перемещения костей относительно друг друга используется маленький резец. С начала выполняются разрезы на костях, затем они отделяются от черепа и помещаются в соответствующие положения.

На фотографии черепа справа вверху красным цветом обозначена часть носовой кости приближенная ко лбу, которая не участвует в формировании ширины носа. По этой причине эта удаляемая часть кости не имеет точного анатомического соответствия носовой части. И напротив, часть кости очерченная синим цветом, вовлечена в формирование ширины носа. Поэтому отделяется от черепа и ставится в нужное положение именно эта часть носовой кости.

Толщина кости не более одного миллиметра, соответственно разрезы на ней выполняются тонким резцом. Делается два разреза. Для того чтобы сделать первый разрез, резец (следующий на схеме на черной стрелочкой) помещается в точку (обозначена голубым цветом) и по нему слегка ударяют молотком.

Затем резец перемещают внутрь ноздри, и второй разрез выполняется вдоль зеленой стрелочки. После того, как резец дошел до конца, им нажимают на кость. Таким образом, производится отделение кости вдоль зазубренной красной линии. После отделения кость становится свободной и может быть перемещена ближе к перегородке.

На изображении вверху, череп расположен так, что видны часть внутренней поверхности правой носовой кости и костная пирамида (отмечена синим). Большой белой и черной стрелками отмечены места разреза правой носовой кости.

Эта часть операции называется "остеотомией", по другому - вырезание и мобилизация костей, от греческого слова "осте" - кость.

Перед Вами реальный пациент. На правом снимке носовые кости, формирующие костную пирамиду окрашены розовым цветом, верхние латеральные хрящи голубым, а нижние латеральные хрящи, формирующие кончик носа зеленым цветом.

Первый из двух разрезов проводится на правой носовой части кости в соответствии с черной стрелочкой (на схеме выше), от перегородки и далее по костной пирамиде. На схеме кость окрашена розовым цветом, а хрящевая пирамида голубым.

Удаление горбинки производится до проведения остеотомии. На фотографиях перед Вами горбинка уже удалена, и имеется превосходный вид поверхности перегородки носа. На предыдущих фотографиях, показывающих правую ноздрю перегородка еще не видна, так как горбинка еще не удалена. На схеме справа вверху перегородка носа окрашена белым цветом.

Второй разрез выполняется по направлению зеленой стрелочки (фото выше) с помощью введения резца в правую ноздрю и установки его кончика в место, обозначенное желтой точкой (левое фото).

Разрез, выполняемый по черной стрелочке, называется "медиальной остеотомией", а по зеленой "латеральной остеотомией". "Медиальный" - медицинский термин означающий "в направлении срединной линии", а "латеральный" - "в направлении от срединной линии". Таким образом, "медиальная остеотомия" это костный разрез, выполненный близко к перегородке носа, а "латеральная остеотомия" разрез, выполняемый вдоль стороны носа, далеко от перегородки.

Перед Вами другой пример проведения медиальной остеотомии, первый разрез проведен на левой носовой кости. Кость обозначена розовым цветом, резец - голубым. Угол поворота камеры не позволяет увидеть верхние латеральные хрящи, так как верхушки хрящей закрывают их вид. На фото внизу увеличено место контакта резца и костьи.

Перед Вами превосходный вид анатомии носа. Горбинка уже удалена, следующий этап - проведение остеотомии. Маленькой деревянной палочкой хрящи отодвинуты вниз для открытия доступа к усеченной вершине костной пирамиды. Правая носовая кость обозначена красным цветом, левая - зеленым.

Перегородка носа, выделенная на схеме голубым цветом, отличается от рассмотренных ранее, так как перед нами костная часть перегородки, находящаяся очень высоко, почти на уровне глаз.

Если сравнить эти фотографии с изображениями выше, то становится понятным, что пациенту уже были проведены медиальная и латеральная остеотомии левой носовой кости. Левая носовая кость смещена ближе к срединной линии (перегородке).

На фото справа вверху можно увидеть новое расположение левой носовой кости, находящаяся ближе к перегородке (соответственно обозначено зеленым и синим цветом). Место медиальной остеотомии обозначено красной стрелочкой. Немного выше слева, расположена часть левой носовой кости, которую не понадобилось смещать для уменьшения ширины носа. Однако маленький кусочек, который не был смещен во время проведения остеотомии, создал острый выступ, который далее должен быть отшлифован, иначе пациент будет чувствовать тонкое возвышение под кожей в этом месте.

Перед Вами два типичных резца, используемых для проведения остеотомии. Нижний резец с кончиком в два миллиметра(1/12 дюйма) используется для медиальной остеотомии. Верхний резец немного шире и прочнее и используется для латеральной остеотомии, а также в качестве рычага для надавливания на носовую кость после проведения двух костных разрезов.

Медицинский термин, которым называется резец - "остеотом".

Пластические хирурги в своей работе используют маленький медный молоток. В правой руке хирург-правша держит остеотом, а левую руку помещает на кожу носа таким образом, чтобы пальцами можно было определить место кончика резца. Резец продвигается с помощью легких ударов молотком. Именно таким образом хирург может определить, куда направлять резец. Молотком работает медсестра, слегка ударяя по рукоятке резца.

Многие люди боятся ринопластики, так как доктор "сломает их нос". Ринопластика занимает более двух с половиной часов, а остеотомия не более трех минут из этого времени. Пациент при этом спит и ничего не чувствует. У хорошего хирурга проведение остеотомии не вызывает кровотечения, и не увеличиваются послеоперационные синяки.

Если Вы выбрали хорошего хирурга, не бойтесь того, что он будет делать во время операции.

Фотография этого пациента уже была в начале этой главы. Теперь гораздо легче понять, как сдвигаются кости друг к другу и удаляется широкая ровная зона на спинки носа.

На послеоперационной фотографии справа вверху видны пурпурные отметки на коже, которые нарисованы для облегчения работы с резцом во время проведения остеотомии.

15418 0

Уменьшение горбинки

Мягкие ткани носа через разрезы, описанные в других разделах этой книги, отделяются от костно-хрящевого каркаса вверх до уровня носолобного угла (рис. 1). Подсечение должно быть экономным, но достаточным для обеспечения адекватного уменьшения горбинки с последующим покрытием кожей. Хотя для достижения желаемого уменьшения или улучшения профиля требуется ее достаточное обнажение, сохраняют максимально возможную мягкотканную поддержку носа.

Рис. 1. Отделение надкостничного лоскута начинается с (1) острой отслойки нескольких миллиметров выше каудального края носовых костей, с последующим созданием карманов с двух сторон (2) и их объединением по средней линии в ходе препаровки (3) (адаптировано из Larrabee WF Jr. Open rhinoplasty and the upper third of the nose. Fac Plast Surg Clin North Am 1993;1(1):26).

Чтобы понизить спинку носа, можно использовать остеотом или рашпиль, в зависимости от опыта и предпочтения хирурга. В принципе, для уменьшения и коррекции больших горбинок может использоваться остеотом, а для небольших — рашпиль. Для удаления самых больших выступов производится умеренная коррекция остеотомом, имеющим защиту с обеих сторон (рис. 2). Доводка осуществляется рашпилем из карбида вольфрама. Чтобы избежать отрыва верхних латеральных хрящей от крепления под поверхностью носовых костей, рашпиль направляют немного косо от средней линии.

Рис. 2. Хрящевая часть спинки носа, которая будет удалена, рассекается и остается прикрепленной к носовым костям. После отделения надкостницы для завершения удаления горбинки используется защищенный с двух сторон остеотом. Чтобы следовать запланированному профилю выше назиона и избегать смещения остеотома вправо или влево, нужна аккуратность. Удаление горбинки производится экономно, с окончательной доводкой рашпилем (адаптировано из Larrabee WF Jr. Open rhinoplasty and the upper third of the nose. Fac Plast Surg Clin North Am 1993;1(1):268).

Остеотомии

Одним из первых хирургов, пропагандировавших остеотомию, был Jacques Joseph. Он выполнял ее снизу вверх от грушевидного отверстия до носового отростка лобной кости. Использование методики Joseph и других ранних хирургов-ринопластиков приводит к высокой частоте послеоперационных нарушений носового дыхания. К важным положительным техническим изменениям привело понимание того, что сохранение надкостницы и боковых поддерживающих связок нижних латеральных хрящей помогает уменьшить частоту нарушений проходимости верхних дыхательных путей. Поэтому были разработаны современные методики остеотомии, принимающие во внимание влияние перемещения костей на функциональный и эстетический исход.

При выполнении остеотомии носа эстетическими задачами хирурга является (1) закрытие открытого свода носа; (2) выпрямление искривленной спинки носа; или (3) сужение боковых стенок носа. С функциональной точки зрения, хирург должен учитывать возможное влияние остеотомии на носовые дыхательные пути пациента. Строение носа каждого пациента уникально. В общем, остеотомия должна ограничиваться возможно более тонкой частью стенки носа. Средняя толщина стенки носа по ходу остеотомии должна быть 2,5 мм. Обычно используются следующие методики: латеральная остеотомия, выполняемая либо перфорационным, либо линейным методом; медиальная остеотомия; верхняя остеотомия и промежуточная остеотомия.

Латеральная остеотомия

Латеральные остеотомии выполняются для закрытия открытой спинки (открытой крыши) и сужения или выпрямления костной пирамиды носа. Существуют два основных метода ее выполнения: линейный (одним разрезом) и перфорационный. При линейном методе для создания разреза кости вдоль крылолицевой борозды используется остеотом (рис. 3). Наиболее часто остеотомия проводится высоким (передним), нижним (задним), высоким (передним) путем.

Рис. 3. Латеральная остеотомия начинается у переднего конца нижней носовой раковины и сначала ведется перпендикулярно к торцу грушевидного отверстия (положение 1). После этого разреза линия остеотомии изгибается по направлению к области медиального угла глазной щели (положение 2) (адаптировано из Larrabee WF Jr. Open rhinoplasty and the upper third of the nose. Fac Plast Surg Clin North Am 1993;1(1):30).

Выполнение латеральной остеотомии начинается на уровне прикрепления нижней носовой раковины. Для сохранения бокового прикрепления поддерживающих связок оставляется интактным маленький треугольник кости у грушевидного отверстия. Это помогает сохранить проходимость дыхательных путей. Далее, линия остеотомии продолжается вдоль крылолицевой борозды, пока она не изогнется вверх и кпереди, к самой тонкой части носовой кости на уровне нижнего края глазницы. Рассечение заканчивается на уровне медиального угла глазной щели. Если разрез провести выше - в более толстую кость носолобного шва, может развиться коромыслообразная деформация, при которой перелом носовой кости приводит к протрузии верхнего края перелома.

Верхний обратный перелом можно сделать, повернув остеотом, надавив пальцем или использовав чрескожную верхнюю поперечную остеотомию. В последнем случае 2-мм остеотомом делается маленькая просечка кожи на середине расстояния между спинкой носа и зоной медиального угла глазной щели. Через эту точку тем же остеотомом выполняются три или четыре маленькие перфорации, позволяющие мобилизовать носовую кость без нарушения поддержки со стороны надкостницы.

Для выполнения латеральной остеотомии может также применяться перфорационный метод. Вдоль желаемой линии перелома, чрескожно или из полости носа, делается ряд перфораций. Перфорационная остеотомия через нос может также быть использована для «выталкивания » носовых костей, смещенных медиально в результате ранее перенесенной травмы или операции. Задача состоит в смещении стенок носа вбок. Перфорационная остеотомия предпочтительнее в сложных случаях, таких как ревизионная ринопластика или операция после травмы, когда сохранение поддерживающих структур имеет критическое значение.

В исследованиях на трупах показано, что при использовании перфорационной техники сохраняется более значительная периостальная поддержка, чем при использовании линейной. Применяя линейную остеотомию, лучше исправлять очень искривленные носы или носы с толстыми боковыми стенками.

Медиальная остеотомия

Медиальные остеотомии выполняются, когда требуется мобилизовать боковые стенки носа. Они часто применяются для коррекции искривленного носа или для сужения широкого носа без горбинки. Медиальные остеотомии образуют угол между носовой костью и перегородкой и ведутся вверх, до контакта с линией верхней остеотомии или местом обратного перелома (рис. 4). При коррекции сильно искривленного или широкого носа медиальные остеотомии могут быть необходимы. Однако в случаях, когда требуется меньший объем коррекции, они могут вызвать неравномерность кости, и к ним следует подходить разумно.

Рис. 4. Медиальные остеотомии выполняются не всегда, а по необходимости, например, при очень широком или очень искривленном носе. Прямая или криволинейная остеотомия создает управляемый разрез на переходе к более толстой лобной кости (адаптировано из Larrabee WF Jr. Open rhinoplasty and the upper third of the nose. Fac Plast Surg Clin North Am 1993; 1 (1):29).

Промежуточная остеотомия

Основными показаниями к промежуточной остеотомии являются:

1) сужение очень широкого носа, имеющего достаточную высоту (билатеральная остеотомия);

2) коррекция искривленного носа, когда одна боковая стенка гораздо длиннее, чем другая;

3) выпрямление заметно выгнутой носовой кости.

Промежуточная остеотомия выполняется параллельно латеральной остеотомии, приблизительно вдоль средней части боковой стенки носа. Точное медиальное/латеральное расположение линии остеотомии вдоль боковой стенки носа может быть изменено в зависимости от задач операции. Закрытая ринопластика обычно выполняется маленьким остеотомом (например, 3 мм) через межхрящевой разрез и ведется в цефалическом направлении к месту верхнего перелома. При открытой ринопластике промежуточная остеотомия выполняется раньше латеральной остеотомии, так как промежуточный разрез трудно сделать после латеральной мобилизации кости. Мягкие ткани следует оставить прикрепленными к носовой кости для дополнительной поддержки.

Послеоперационный период

После выполнения остеотомии возникает легкий или умеренный отек мягких тканей и, кроме этого, могут развиться экхимозы и периорбитальный отек. Послеоперационный отек можно значительно уменьшить наложением холодного компресса и поднятием головы на 30° в первые 24 ч после операции. Можно провести антибиотикопрофилактику. Носовые тампоны, если они использовались, извлекаются через 24 ч, а носовые шины снимаются через 1 нед. Некоторые хирурги рекомендуют выполнение манипуляций, при которых пациент пальцами с обеих сторон носа производит умеренное надавливание кнутри для предотвращения смещения недавно медиализированной путем остеотомии костной пирамиды.

Особые случаи

Чрезвычайно искривленный нос

Описанные выше методики остеотомии можно использовать сочетанно для коррекции любой анатомической деформации костной пирамиды носа. Например, при посттравматическом или длительно и сильно искривленном носе для предотвращения стойкого послеоперационного искривления важно полностью мобилизовать ее сегменты. В этой ситуации остеотомии выполняются последовательно, начиная со стороны, противоположной искривлению (например, при смещении пирамиды влево начинать следует с правой латеральной остеотомии). Обратите внимание, что это напоминает перелистывание страниц открытой книги, когда стенки носа и перегородку можно представить ее страницами (рис. 1). Это позволяет создать пространство, внутри которого можно выровнять искривление.

Рис. 1. Для коррекции искривленного вбок носа выполняется серия остеотомии в последовательности, сходной с открыванием книги (адаптировано из Larrabee WF Jr. Open rhinoplasty and the upper third of the nose. Fac Plast Surg Clin North Am 1993; 1 (1):33).

Широкий нос

Удаление большой горбинки с широкого носа может привести к широкому открытию спинки. Выполнение стандартной остеотомии может позволить сместить носовые кости для закрытия крыши. В месте соединения носовой кости и перегородки могут оставаться осколки или остаточные клинья кости или хряща. Их необходимо удалить до закрытия крыши. В некоторых случаях, когда высота носа достаточна и носовые кости имеют значительную толщину или выпуклость, для достижения адекватного сужения может потребоваться выполнение двусторонней промежуточной остеотомии.

Короткие носовые кости

В ходе предоперационного осмотра пациента необходимо оценить длину костей носа и состав горбинки (костная или хрящевая). Пациенты с короткими костями носа, по данным пальпации, обычно имеют первично хрящевую горбинку. В этом случае хирургу следует избегать как избыточной мобилизации носовых костей посредством остеотомии, так и избыточного удаления костей спинки носа рашпилем или остеотомом. Горбинку спинки носа иногда можно понизить без выполнения остеотомии. Для сохранения максимальной мягкотканной поддержки может быть применена перфорационная остеотомия. При этом желателен верхний перелом по типу зеленой ветки, так как он также позволяет избежать избыточной мобилизации тонких, коротких костей носа.

Резюме

При вмешательствах на деформированной пирамиде носа требуется системный подход. Его составной частью является точный дооперационный и интраоперационный анатомический анализ костной деформации. Глубокое понимание различных техник коррекции этих деформаций позволяет хирургу наиболее адекватно воздействовать на измененную форму пирамиды с достижением оптимального послеоперационного результата.

Sam P. Mostafapour, Crag S. Murakami и Wayne F. Larrabee Jr.

Коррекция костного свода носа

Как и практически любой вид пластических операций, имеет разновидности, которые и определяют, во сколько обойдется пластика носа. Цены на разные типы операций колеблются от 5 000 до 400 000 рублей. Как же для себя определить стоимость пластики?

Чтобы знать сколько средств потребуется для исправления того или иного дефекта носа, нужно понять какой вид хирургического вмешательства потребуется.

Точно определить сколько стоит пластика носа в каждом конкретном случае может только профессиональный пластический хирург, но примерно оценить величину затрат можно и самостоятельно.

Cтоимость всех типов ринопластики:

Сочетание операций

Иногда для удаления горбинки носа требуется произвести сближение костей носа, что стоит примерно столько же, сколько и сама операция по устранению горбинки. Также клиенты часто заказывают коррекцию крыльев носа в сочетании с другими операциями. Все это находит отражение в конечной цене услуг пластического хирурга.

Полная стоимость всех операций в таком случае рассчитывается индивидуально и зависит не только от особенностей носа клиента, но и от ценовой политики, принятой в данном центре пластической хирургии.

Сложнее всего рассчитать самостоятельно примерную цену на полную коррекцию носа, так как клиенту может потребоваться в большей или меньшей степени каждый тип ринопластики. Цена полной коррекции носа составляет 29 000 – 385 000 рублей. Средняя стоимость превращения – 130 000 – 170 000 рублей.

Остеотомия и ринопластика

В пластической хирургии остеотомия часто ассоциируется с ринопластикой. С ее помощью устраняют горбинку носа, меняют высоту и ширину носовой стенки, восстанавливают дыхание. Но необходимо знать, что не для каждой коррекции нужна остеотомия. Если вы хотите просто скорректировать кончик или крылья носа, то хирургу достаточно будет исправить хрящевую ткань. И даже для незначительного изменения формы можно обойтись установкой аутотрансплантатов.

Подготовка к операции

Важно помнить, что остеотомия — серьезное хирургическое вмешательство и требует тщательной подготовки. Сначала врач смоделирует на компьютере ваш будущий внешний вид, что бы вы представляли, на что идете. Затем последует комплексное обследование организма: несколько анализов крови, ЭКГ, флюорография, осмотр у стоматолога. Все это нужно, что бы свести к нулю возможные осложнения. Займет этот этап примерно семь дней.

За три недели до операции придется перестать курить и употреблять спиртное. Так же нельзя посещать солярий и принимать препараты, разжижающие кровь (например, аспирин и ибупрофен). За неделю надо будет сократить применение косметики для лица. Накануне операции нельзя ни есть, ни пить как минимум в течение восьми часов до начала процедуры.

Ход операции

Проводят остеотомию с помощью специального хирургического долота. Современные инструменты исключают сильное травмирование тканей — во время операции они регулярно подтачиваются. Техник остеотомии существует несколько. Какую именно применять, хирург решает при осмотре, учитывая анатомию носа и желание пациента.

Делается остеотомия на заключительном этапе операции, когда проведены все остальные исправления. Хирург зашивает сделанные ранее разрезы и зажимает сосуды ватными тампонами. Это помогает уменьшить послеоперационную отечность и избежать кровотечений. Затем происходит удаление излишков костной ткани. Для этого делаются несколько разрезов внутри полости носа, поэтому шрамы от них будут не видны. Остеотомия проводится только под общим наркозом в течение 1-2 часов.

Противопоказания

Остеотомия — серьезное хирургическое вмешательство в организм, потому и противопоказания у нее такие же, как и у других серьезных операций:

сахарный диабет
сердечнососудистые заболевания
воспалительные процессы в организме
проблемы со свертываемостью крови

Нет смысла делать операцию в раннем возрасте (до 16 лет). Костно-хрящевая система организма в это время еще не полностью оформлена, и есть высокая вероятность, что нос еще успеет поменять свою форму.

Реабилитация

Период восстановления после ринопластики с остеотомией довольно долог. В первый день после операции необходимо провести в стационаре. Пациенту потребуется соблюдать специальный режим сна, принимать обезболивающие и противовоспалительные препараты. В некоторых случаях врач прописывает физиотерапию. Из-за тугой повязки на носу несколько дней дышать придется через рот. Синяки под глазами сохраняться до двух недель. Так же в первое нельзя подвергать организм физическим нагрузкам.

Что бы нос окончательно принял нормальный вид, придется ждать несколько месяцев. Конечные сроки зависят от сложности процедуры и индивидуальных качеств пациента. Ко всему этому надо быть готовым, соглашаясь на операцию.

Данная глава посвящена способам сближения костей верхней части носа. Эта задача решается путем приближения носовых костей друг к другу.